各辖市、区医保局（分局）、民政局、财政局、卫健局，中国竞彩网首页经开区医保分局、社会保障局、财政局、社会事业局，各有关单位 ：

为贯彻落实《国家医保局办公室  民政部办公厅中国竞彩网首页印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》（医保办发〔2021〕37号，简称《评估标准》）、《国家医保局办公室中国竞彩网首页印发〈长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）〉的通知》（医保办发〔2022〕1号，简称《评估指南》）要求，进一步完善中国竞彩网首页长期护理保险失能评估工作，根据《市政府办公室中国竞彩网首页印发〈中国竞彩网首页市全面开展长期护理保险试点实施方案〉的通知》（常政办发〔2021〕71号）等规定，现就实施应用国家长期护理失能等级评估标准等有关事项通知如下：

一、中国竞彩网首页评估标准

自2023年10月1日起，中国竞彩网首页全面实施应用《评估标准》开展长期护理保险失能评估工作，执行国家统一的评估指标及评估结果。

不满18周岁未成年人的失能评估，采用《评估标准》结合未成年人失能相关疾病确认的方式，由中国竞彩网首页特定评估专家库中儿科学、康复医学、神经内科、精神科等医学专家进行综合评估。未成年人失能相关疾病包括：脑性瘫痪、脑炎后遗症、完全性脊髓损伤、格林-巴利综合症、脑外伤等疾病导致失能（包括四肢瘫；严重三肢瘫；截瘫；严重偏瘫，一侧肢体功能全部丧失；双上肢或三肢功能严重障碍）。

二、中国竞彩网首页待遇标准

根据《评估标准》评定的中度失能人员、重度失能人员按照中国竞彩网首页长期护理保险政策规定享受相应待遇。

三、中国竞彩网首页评估衔接

按照平稳过渡原则，做好《中国竞彩网首页市长期护理失能等级评估标准》（简称《市评估标准》）与《评估标准》衔接切换工作，对2023年10月1日前已评估为中度、重度失能的参保人员，首次期末评估过程中向医保经办机构（含受托机构，下同）提出复评申请的，可按《市评估标准》复评。按《市评估标准》评估结论改变的复评费用由长期护理保险基金按200元/次的标准支付，结论未改变的复评费用由参保人员承担。

四、优化评估工作

（一）完善评估资料

参保人员因疾病导致失能，须提供以下与失能发生相关疾病的病历等材料：

1. 失能相关疾病的病历资料，病史满6个月，且病情已基本稳定。病历资料包括有效的医学诊断证明、门诊病历、病理报告、手术记录、出院小结、主要检查报告等材料。

2. 认知能力或感知觉与沟通能力重度受损或影响失能等级的，参保人员须提供以下材料中的一种，如不能提供则按《评估标准》中《日常生活活动能力评估表》得分确定失能等级：

（1）综合或专科医院的神经、精神、眼科、耳鼻喉科医师出具的有认知功能或感知觉与沟通功能中度、重度受损的相关疾病医学诊断证明及检查资料；

（2）具有一、二级智力残疾证；

（3）具有一、二级视力盲和一、二级听力残疾证；

（4）其他认知功能或感知觉与沟通功能中度、重度受损的佐证材料。

（二）提高评估质量

定点评估机构至少派2名评估人员开展现场评估。现场评估工作结束后，定点评估机构应组成至少包括1名评估专家的复查工作小组，对现场评估资料、申请材料进行复查，再交医保经办机构复核。

医保经办机构对定点评估机构（含特定评估专家评估）评估工作质量要通过参与评估现场、现场评估视频核查及交叉抽检、聘请特定评估专家审查等方式加强复核，必要时，医保经办机构或定点评估机构可采取受理申请预评估或在邻里社区、护理服务机构等一定范围内走访调查评估对象基本生活自理情况等进一步核实，做好调查记录，作为失能等级评估的佐证资料。

医保经办机构参与评估工作人员、定点评估机构评估人员和评估专家以及工作人员、特定评估专家库专家与当事人有利害关系的，应当回避。

医保经办机构应加强对定点评估机构及其评估人员、评估专家的评估工作质量管理，将评估质量控制作为核心内容纳入协议管理、绩效考核之中，与业务派单、评估费用支付、机构等级评定、协议处理、协议续签等挂钩。

（三）强化社会监督

评估复核结束后，医保经办机构将拟评估结果为中度、重度失能的人员名单同步在线上和线下进行公示，线下公示地为拟评定为失能人员常住地所在社区或者自然村（组），公示期为7天。公示应当注意保护拟评定为失能人员的个人隐私，不得公开与失能等级无关的信息。辖市、区医保局（分局）要做好社区（村）线下公示的协调工作。

（四）完善评估程序

1. 中止评估。医保经办机构受理评估申请后，有下列情形之一的，可以中止评估：

（1）需要以医疗机构进一步检查和诊断等结论为依据，相关检查和诊断等结论尚未作出的；

（2）由于不可抗力导致评估难以进行的；

（3）出现需要中止的其他情形。

中止评估，应当向评估申请人送达由定点评估机构和医保经办机构共同出具的中止评估通知书。中止情形消失的，应当恢复评估程序。评估中止的时间不计入评估期限。

2. 终止评估。医保经办机构受理评估申请后，有下列情形之一的，可以终止评估：

（1）参保人员或其近亲属、监护人、委托代理人拒不配合评估工作导致不能真实反映失能状况的；

（2）参保人员或其近亲属、监护人、委托代理人提供虚假材料或有其他弄虚作假行为的；

（3）出现可以终止的其他情形。

终止评估，应当向评估申请人送达由定点评估机构和医保经办机构共同出具的终止评估通知书。

出现本条（1）、（2）项等过错情形导致终止评估的，参保人员或其近亲属、监护人、委托代理人在终止评估通知书出具满6个月后可向医保经办机构重新提起失能评估申请。

（五）完善评估与待遇衔接

已享受长期护理保险待遇人员拒不配合评估工作的，停止享受原有待遇，停止期间的相关待遇不予补发。

医保部门发现参保人员存在弄虚作假等骗取长期护理保险基金支出的，予以及时停止相关待遇，并依据相关规定追究其责任。

（六）完善特定评估专家库管理

中国竞彩网首页长期护理保险特定评估专家库由市医保办机构负责组建、聘任、培训和监督管理，专家数量及专业方向应当满足评估工作需要，专家库根据实际需要实行动态调整。

五、工作要求

医保部门会同民政、财政、卫健等部门按照各自职责加强对长期护理保险失能评估工作的管理，发挥各自职能优势共同推动失能评估工作规范化发展，并建立评估结果共享机制。市医保行政部门负责全市长期护理保险失能评估管理工作，市医保经办机构负责统筹全市长期护理保险失能评估经办工作，各辖市区医保部门根据统一要求做好评估申请受理、评估结果线下公示等日常管理服务工作。对医保部门评估符合长期护理保险待遇享受条件的失能老年人，民政部门在给予护理补贴、指导养老机构开展入院评估时，可直接采信长期护理保险失能等级评定结果。财政部门做好长期护理保险政府补助资金保障，按职责实施基金监督管理。卫健部门对完善长期护理保险失能等级评估工作提供医学技术支持，配合做好长期护理保险特定评估专家库管理工作，鼓励基层医疗机构将失能评估结果与家庭医生签约服务相结合，精准推进家庭病床服务，满足参保人医疗护理服务需求。

实施应用《评估标准》，政策性强、涉及面广，各级医保部门务必高度重视，认真做好贯彻《评估标准》的各项工作。市医保经办机构指导全市经办机构有序开展《评估标准》实施应用工作，要按照《评估标准》《评估指南》以及本通知要求，细化评估经办标准和操作流程，细化评估经办权限分工，完善特定评估专家库管理，落实评估信息系统改造，在经办机构、评估机构和特定评估专家中培育评估业务核心骨干，强化评估业务培训，加强对评估各环节的业务督导，健全对受托机构和评估机构的考核评价与监管机制，规范评估档案管理，做好《评估标准》落地监测分析，妥善处理《评估标准》实施中遇到的具体问题。受托机构、定点评估机构及其从业人员要主动学习，准确把握评估标准，强化质量控制，确保评估过程规范透明，评估结果客观准确，提升评估结论准确率。

六、其他

本通知自2023年10月1日起执行，以前中国竞彩网首页有关规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

中国竞彩网首页市医疗保障局              中国竞彩网首页市民政局

中国竞彩网首页市财政局            中国竞彩网首页市卫生健康委员会

2023年8月16日

（此件公开发布）

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