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各辖市（区）医保局（分局）、卫生健康局，各公立医疗机构：
现将《中国竞彩网首页市医疗服务价格动态调整实施意见（试行）》印发给你们，请贯彻执行。
中国竞彩网首页市医疗保障局 中国竞彩网首页市卫生健康委员会
2023年11月28日
（此件公开发布）
中国竞彩网首页市医疗服务价格动态调整实施意见（试行）
为深化医疗服务价格改革，增强价格杠杆优化医疗收入结构的作用，服务和促进医疗卫生事业高质量发展，根据国家医疗保障局等八部门《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）、江苏省医疗保障局《中国竞彩网首页深化医疗服务价格改革的实施意见》（苏医保发〔2022〕72号）和《中国竞彩网首页市深化医疗服务价格改革试点方案》（常医保价格〔2023〕75号），结合中国竞彩网首页实际，制定本意见。
一、总体要求
按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则和“患者负担总体不增加、医保基金可承受、医疗机构发展可持续”的要求，建立以成本为基础、临床价值为导向、项目遴选评价为依托的医疗服务价格动态调整机制，规范化、精细化、周期性调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务项目比价关系，不断优化医疗服务收入结构，引导和促进医疗资源的优化配置，助力医疗卫生事业健康发展。
二、主要任务
聚焦“监测体系完备、触发条件灵敏、价格形成科学、调价影响平稳、工作程序规范”的改革目标，构建导向鲜明、规则科学、反应灵敏、协同高效的医疗服务价格动态调整机制，有效发挥价格杠杆的正向调节作用。
（一）设置触发条件
区分通用型和复杂型医疗服务价格项目，制定医疗服务价格动态调整的启动、约束条件。医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位等列入通用型医疗服务项目目录（详见附件1），其余医疗服务项目作为复杂型医疗服务项目，分别设定启停条件，实施综合评分。对特殊情况需要进行专项价格调整的，不受启停条件限制。
1.通用型项目价格动态调整的启停条件
（1）启动条件：
①上年度地区生产总值（GDP）、居民可支配收入符合预期。
②通用型项目3年以上未调整，并与周边同价区城市有明显差异。
（2）约束条件：
①上年度区域内居民消费价格水平涨幅突破预期目标。
②上年度区域内职工基本医保统筹基金、居民基本医保基金出现赤字，或上年度区域内职工基本医保统筹基金累计结余可支付月数小于6个月、居民基本医保基金累计结余可支付月数小于3个月。
③上年度区域内医疗费用增长幅度超过10%。
2.复杂型项目价格动态调整的启停条件
采取综合评分模式，选取患者费用变化、医院运行情况、基金承受能力、经济社会及卫生事业发展水平等四个方面28项指标（其中，熔断指标10项）进行评分。经综合评分，达到60分（含）以上时启动复杂型项目价格调整，小于60分时不调整复杂型医疗服务项目价格（具体指标、考核标准、分值详见附件2）。
（二）搭建调整框架
经综合评估符合价格动态调整触发条件的，统筹结构优化、医疗发展和临床需要等因素，按照《中国竞彩网首页市医疗服务价格调整总量调控实施意见》的测算结果，明确调价总量的使用方向。
1.
医疗服务价格的动态调整按照2年一周期执行。
2.
对通用型项目，原则上按照全省统一制定的基准价格和浮动幅度执行；确需试点调整的，经省医保局授权，优选成本价格矛盾突出的医疗项目，更好体现劳务价值。试点调整通用型项目价格的，同一周期内一般不再安排复杂型项目的市级价格调整。
3.
对复杂型项目，突出问题导向、支持导向、价值导向，安排调价总量的结构性使用计划，指导医疗机构申报调价项目，落实政府主导、医疗机构广泛参与的定价管理要求。
（三）遴选调价项目
优先将价格构成中技术劳务占比60%以上、成本与价格偏离度大、体现价值医疗方向的医疗服务项目纳入调价范围，会同卫健委及临床专家制定备选调价项目清单。
1.
调整通用型项目价格的，项目清单由医保部门提出，经征求相关部门、医疗机构意见后确定。
①项目选择的集聚安排。一个动态调整周期内，一般只对同一类别的项目价格进行调整；对不同类别的项目，以周期性轮动调整的方法有序推进，确保类别之间、项目之间比价关系的相对合理。
②项目选择的价值导向。以项目成本为基础、技术劳务价值为导向，确定调价类别、项目的先后次序，分类疏导价格矛盾。
③项目选择的测算辅助。按照低单价项目调价幅度大于高单价项目调整幅度的原则，对调价总量按类别、分项目测算，最大化体现调价类别、项目遴选的经济性。
2.
调整复杂型项目价格的，按照编制调价项目计划、医疗机构申报、项目综合评价的工作步骤，结构性遴选调价项目。
①编制调价项目指导性计划。医保部门依据医疗服务项目现行价格与测算成本的比值排序，兼顾不同类型、不同等级医疗机构的功能定位、服务能力和运行特征，以及专科医院和基层医疗机构收入结构的特殊性，编制调价项目备选清单。清单内价格构成中技术劳务占比60%以上的项目数量占比60%以上，指导医疗机构的调价项目申报工作。
②组织调价项目申报。医疗机构根据自身的功能定位、发展需要，结合医保部门编制的项目指导计划，提出调价项目建议，并对建议项目的基本人力消耗、技术难度、风险程度等进行赋值评价。
③开展调价项目综合评价。由医保部门牵头、相关部门、有关专家参加，按照“复杂型医疗服务项目调整遴选办法”（附件3），对医疗机构申报项目的要素成本、调价规模和医保基金承受能力等进行卫生经济学评价，拟定纳入调整范围的项目清单、优先次序。
（四）制定调价方案
调价方案重点包括项目类别的调价总量分配、调价项目的幅度安排、调价影响评估三个部分。
1.
分配调价总量。按照调价项目清单中的优先次序，使用平均调价幅度（平均调价幅度=调价总量/拟调价项目年度收费总额*100%），测算拟调价类别的调价额度，结构性分配调价总量。
2.
测算调价幅度。按照医改扶持项目高于其他项目、价格成本比值较低项目高于比值较高项目、技术难度和风险系数高的项目高于普通项目的排序，兼顾类别之间、项目之间的合理比价关系，对平均调价幅度进行修正。
①以公益性服务保本微利定价为原则、医疗服务项目成本大数据为依托，测算不同项目的具体调价幅度，体现结构调整和价值定价。
②根据医院等级和功能定位、资源配置等因素，合理确定三类、二类、一类医疗机构项目差价（通用型项目有序探索同城同价），引导分级诊疗。
③在调价总量范围内，对拟定的调价项目、调价幅度进行精算平衡，形成价格动态调整的完整预案。
3.
系统性评价调价预案。从医疗机构增收、医保基金增支、群众负担变化、周边城市价格水平比较多个维度，测算评估调价预案的经济影响和社会影响，平稳有序推进医疗服务价格改革。
（五）规范调价程序
按照《政府制定价格程序规则》和上级医保部门的有关规定，规范履行医疗服务价格动态调整工作程序。
1.征求意见。听取消费者、公立医疗机构、人大代表、政协委员的意见建议，对调价项目和调价幅度进行完善。
2.专家论证。召开专家座谈会，听取专家学者的意见，论证调价方案的必要性、合理性和可行性。
3.风险评估。分析研判社会舆情风险，重点研判影响范围广的调价项目，关注价格调整对特殊困难群体的影响，防范个性问题扩大成为系统性风险。
4.集体审议。召开价格调整集体审议会，经集体审议，形成最终调价方案。
5.重大事项报告。履行重大事项报告制度，将调价方案报省医保局、市政府批准后实施。
三、配套保障
针对医疗服务价格形成专业复杂、要素众多、交织影响的特点，构建数据监测体系，完善成本调查管理，推进信息系统建设，加强职能资源整合，为医疗服务价格动态调整机制科学、规范、高效运行提供支持保障。
（一）加强运行监测评估。根据国家医保局等八部门《深化医疗服务价格改革试点方案》，结合医疗服务价格动态调整的需要，科学设置监测指标，周期性监测触发价格动态调整的“患者费用变化”“医院运行情况”两类指标，尤其是“熔断指标”的变化情况，将异常情况及时反馈医疗机构，加强费用控制的过程管理。常态化监测医疗服务价格调整后区域内医疗机构价格执行情况、项目工作量变化情况和患者费用、基金支付等运行情况，定期评估动态调整对患者、医疗机构、医保基金的影响，为完善动态调整机制提供支持。
（二）完善项目成本调查。根据现行医疗服务项目成本构成要素和医院财务制度成本分摊办法，建立医疗服务项目成本测算信息系统，通过与医院财务系统、HIS系统对接，合理测算区域内医疗机构医疗服务项目成本，形成区域内医疗服务项目成本库。推进“作业成本法”试点调查，分级分类遴选部分医疗机构，委托第三方开展“全项目成本”调查，调整完善区域内项目成本库数据，逐步形成分级分类的医疗服务项目作业成本规范，为医疗服务价格动态调整的精细化管理创造条件。
（三）推进信息系统建设。建设医疗服务项目成本分析、测算系统，通过建立全市各级医疗机构医疗服务项目成本数据库和影响医疗服务价格因素的数据模型，为动态调整医疗服务价格提供智能工具。提升中国竞彩网首页医药价格信息监管服务系统功能，实现系统与医疗机构数据库直连，提高数据监测的准确性和时效性。
（四）加强职能资源整合。建立工作机制，加强多部门工作联动和工作会商，在政策衔接、管理协同、信息共享等方面形成合力。加强医疗服务价格改革与医保支付方式改革、招采制度改革、经办流程管理的工作协同，为深化医疗服务价格改革提供保障。
附件：1. 通用型医疗服务价格项目表
2. 复杂型项目调整触发机制指标体系
3. 复杂型医疗服务项目调整遴选评价办法
附件1
通用型医疗服务价格项目表
|
项目代码
|
项目名称
|
|
1102
|
诊查费
|
|
001102000010000
|
普通门诊诊查费
|
|
001101000010000
|
一般诊疗费
|
|
001102000010400
|
便民门诊
|
|
001102000020000
|
专家门诊诊查费
|
|
001102000030000
|
急诊诊查费
|
|
001102000040000
|
门急诊留观诊查费
|
|
001102000050000
|
住院诊查费
|
|
321110000050000
|
互联网复诊
|
|
001110000020000
|
院内会诊
|
|
1201
|
护理费
|
|
001201000010000
|
重症监护
|
|
001201000020000
|
特级护理
|
|
001201000030000
|
I级护理
|
|
001201000040000
|
II级护理
|
|
001201000050000
|
III级护理
|
|
001201000060000
|
特殊疾病护理
|
|
001201000070000
|
新生儿护理
|
|
001201000080000
|
新生儿特殊护理
|
|
1109
|
床位费
|
|
001109000010000
|
普通床位费
|
|
001109000020000
|
层流洁净病房床位费
|
|
001109000030000
|
监护病房床位费
|
|
001109000050000
|
急诊观察床位费
|
|
1204
|
注射
|
|
001204000010000
|
肌肉注射
|
|
001204000010100
|
皮下注射
|
|
001204000010200
|
皮内注射
|
|
001204000010300
|
皮试
|
|
001204000020000
|
静脉注射
|
|
001204000020100
|
静脉注射（静脉采血）
|
|
001204000060000
|
静脉输液
|
|
001204000060100
|
静脉输液（输血）
|
|
001204000060200
|
静脉输液（注药）
|
|
001204000060300
|
静脉输液（留置静脉针）
|
|
001204000070000
|
小儿头皮静脉输液
|
|
1206
|
换药
|
|
001206000010000
|
换药（特大）
|
|
001206000020000
|
换药（大）
|
|
001206000030000
|
换药（中）
|
|
001206000040000
|
换药（小）
|
|
1216
|
导尿
|
|
001216000010000
|
导尿
|
|
1205
|
清创缝合
|
|
001205000000000
|
清创缝合
|
|
001205000010000
|
清创缝合（大）
|
|
001205000020000
|
清创缝合（中）
|
|
001205000030000
|
清创缝合（小）
|
附件2
复杂型项目调整触发机制指标体系
|
一级指标
|
二级指标
|
三级指标
|
启动区间
|
中性区间
|
约束区间
|
备注
|
|
1.患者费用变化（6项17分）
|
1.1医药费用
|
1.1.1医疗费用增长率
|
≤10%
|
10%-15%
|
>15%
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（3分）
|
（熔断）
|
|
1.1.2门诊病人次均医药费用增长率
|
≤5%
|
5%-8%
|
>8%
|
|
|
（2分）
|
（1分）
|
（0分）
|
|
1.1.3住院病人人均医药费用增长率
|
≤5%
|
5%-8%
|
>8%
|
|
|
（2分）
|
（1分）
|
（0分）
|
|
1.2检查化验费用
|
1.2.1检查化验费用增长率
|
≤8%
|
8%-12%
|
>12%
|
▲
|
|
（3分）
|
（2分）
|
（0分）
|
|
1.3药品费用
|
1.3.1药品费用增长率
|
≤5%
|
5%-10%
|
>10%
|
▲
|
|
（3分）
|
（2分）
|
（0分）
|
|
1.4卫生材料费用
|
1.4.1卫生材料费用增长率
|
≤5%
|
5%-10%
|
>10%
|
▲
|
|
（2分）
|
（1分）
|
（0分）
|
|
2.医院运行情况（9项29分）
|
2.1医院收入情况
|
2.1.1扣除检查化验、药品卫生材料的医疗收入占比
|
<40%
|
40%-60%
|
>60%
|
▲
|
|
（3分）
|
（2分）
|
（0分）
|
|
2.1.2药品收入占比
|
<30%
|
30-40%
|
>40%
|
▲
|
|
（3分）
|
（2分）
|
（0分）
|
|
2.1.3卫生材料收入占比
|
<20%
|
30-30%
|
>30%
|
▲
|
|
（3分）
|
（2分）
|
（0分）
|
|
2.2人员薪酬情况
|
2.2.1医院人员经费占比
|
30-60%
|
——
|
>60%或<30%
|
▲
|
|
（3分）
|
——
|
（0分）
|
|
2.3财务运营情况
|
2.3.1新增债务占医疗收入比例
|
<2.5%
|
2.5%-5%
|
>5%
|
▲/★
|
|
（3分）
|
（2分）
|
熔断
|
|
2.4运行效率评价
|
2.4.1床位使用率
|
80%-95%
|
70%-80%，95%-100%
|
>100%或<70%
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（3分）
|
熔断
|
|
2.4.2平均住院日
|
<6
|
6-12
|
>12
|
▲
|
|
（3分）
|
（2分）
|
（0分）
|
|
2.医院运行情况（9项29分）
|
2.4运行效率评价
|
2.4.3国家集采药品完成率
|
≥100%
|
——
|
<100%
|
▲
|
|
（3分）
|
——
|
（0分）
|
|
2.4.4国家集采耗材完成率
|
≥100%
|
——
|
<100%
|
▲
|
|
（3分）
|
——
|
（0分）
|
|
3.承受能力（6项30分）
|
3.1职工医保承受能力
|
3.1.1职工医保统筹基金年收入增长率
|
>5%
|
0-5%
|
<0%
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（3分）
|
熔断
|
|
3.1.2职工医保统筹基金累计结余可支付月数
|
>12个月
|
6-12个月
|
<6个月
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（3分）
|
熔断
|
|
3.2居民医保承受能力
|
3.2.1居民医保基金年收入增长率
|
>5%
|
0-5%
|
<0%
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（3分）
|
熔断
|
|
3.2.2居民医保基金累计结余可支付月数
|
>6个月
|
3-6个月
|
<3个月
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（3分）
|
熔断
|
|
3.2.3职工医保政策范围内自付比例
|
<20%
|
20-30%
|
>30%
|
▲
|
|
（5分）
|
（3分）
|
（0分）
|
|
3.2.4居民医保政策范围内自付比例
|
<30%
|
30-40%
|
>40%
|
▲
|
|
（5分）
|
（3分）
|
（0分）
|
|
4.经济社会及卫生事业发展水平（7项24分）
|
4.1经济社会发展
|
4.1.1上一年度GDP增长率
|
≧6%
|
0%-6%
|
≦0%
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（2分）
|
熔断
|
|
4.1.2最近3个月平均CPI
|
<2.0
|
2.0-3.5
|
>3.5
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（3分）
|
熔断
|
|
4.1.3CPI年度控制目标
|
<3.0
|
3.0-3.5
|
>3.5
|
▲/★
|
|
（5分）
|
（3分）
|
熔断
|
|
4.1.4一般公共预算收入增速
|
>5%
|
0-5%
|
<0%
|
|
|
（2分）
|
（1分）
|
（0分）
|
|
4.2卫生事业发展
|
4.2.1每千人口医疗机构床位数
|
<6
|
6-8
|
>8
|
▲
|
|
（3分）
|
（2分）
|
（0分）
|
|
4.2.2每千人口医师数
|
<3
|
≥3
|
——
|
▲
|
|
（2分）
|
（1分）
|
——
|
|
4.2.3每千人口护师人数
|
<3
|
≥3
|
——
|
▲
|
|
（2分）
|
（1分）
|
——
|
|
|
|
合计
|
100
|
60
|
0
|
|
说 明
1. 复杂型项目触发机制体系共有28项指标（熔断指标★10项），实行百分制，其中，患者费用变化6项17分，医院运行情况9项29分，医保和患者承受能力6项30分，经济社会及卫生事业发展水平7项24分。
2. 备注栏中加注“★”的指标，为熔断指标。熔断指标的实际值处于约束区间时，评分为0，发挥熔断作用，所有指标得分归零.
3. 启动区间、中性区间、约束区间标示为“—”的，不设定具体数值，无相应评分。
4. 按照评估节点，若部分指标尚未公布上年度最新数据，则按前一年度数据和平均变化幅度顺推，或者按已发布的月度、季度数据顺推的方式替代。
5. 公式内的指标口径原则上与该指标数据来源的口径一致。
附件3
复杂型医疗服务项目调整遴选评价办法
建立复杂型医疗服务项目调整医疗机构参与机制，由公立医疗机构上报调整项目、调价幅度建议，市医保局会同卫健等部门组织专家对医疗机构建议调整的价格项目进行赋分，确定调整项目。办法如下：
一、复杂型医疗服务项目调整遴选评价实行经济性和政策性赋分，实行百分制，其中：经济性赋分
60分，政策性赋分40分。
二、经济性赋分是反映价格调整对总量控制指标的影响，根据医疗机构提出各调价项目调整规模占用的调价总量，由低到高排序（分值区间60到0分）。经济性赋分越高，对总量控制指标影响越小，优先列入调价目录。分数计算公式为：
项目分数=［1-（该项目占用调价总量-占用调价总量最低的项目）/（占用调价总量最高项目-占用调价总量最低的项目）］×60
三、 政策性赋分是根据国家医改政策要求，对符合条件的上报项目给予赋分，支持公立医疗机构高质量发展。
（一）儿科项目，加5分。
（二）四级手术项目，加5分。
（三）价格构成中技术劳务占比60%以上的项目，加5分。
（四）中医医疗服务项目，加5分。
（五）医改支持的薄弱学科项目，加5分。
（六）属于国家和省级支持发展的重点学科，加5分。
（七）提出调价建议的医疗机构占上报医疗机构总数的70%以上，加5分。
（八）提出调价建议项目在医共体内基层医疗机构开展的，加5分。
四、各个项目的经济性赋分、政策性赋分相加得到总赋分，按分值由高到低排序，优先确定为拟调价项目，直至调价总量使用完。
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